La enfermedad renal poliquística (ERP), corresponde a la principal patología renal de características hereditarias a nivel mundial (1). En esta patología se presentan la formación de varios quistes unilateral o bilateralmente con tendencia al aumento de los mismos con el paso del tiempo de forma progresiva, incrementando el volumen del riñón. De esta forma hay daño del parénquima renal, el cual es sustituido por lesiones quísticas (2). Con el tiempo, al existir destrucción de los glomérulos, encargados del proceso principal a nivel fisiológico renal, se va a deteriorar progresivamente la filtración glomerular y se va a desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) con necesidad de terapia sustitutiva (3).
Fisiopatología
En cuanto al componente fisiopatológico, se ha podido identificar alteraciones genéticas, principalmente los genes PKD1 y PKD2 tanto de características dominantes y recesivas, siendo más frecuente el primero. En el patrón de transmisión dominante la mutación del gen PKD1 localizado en el cromosoma 16 (16p13.3) que codifica la proteína policistina 1 (PC1). La mutación de la proteína PKD2 se establece mediante alteraciones a nivel del cromosoma 4 (4q21), que codifica la proteína policistina 2 (PC2) (4)(5)(6)(7). De igual manera se han identificado casos en los que se presenta esta enfermedad, pero no se ha identificado ninguno de estos dos genes, sugiriendo la existencia de diversos genes, sin embargo, es de resaltar que en esta condición la enfermedad renal poliquística se manifiesta de una manera más temprana y de características más severas (8).
Características clínicas
Esta patología tiene las características de comprometer al organismo de forma generalizada, por tal motivo existen manifestaciones extra renales, tal es el caso del páncreas, hígado, corazón y cerebro, que estas a su vez pueden ser quísticas y no quísticas. Entre la diversidad de manifestaciones extra renales se encuentran los quistes cerebrales, hepáticos y gastrointestinales. En cuanto a las alteraciones no quísticas extra renales se encuentran la aneurisma de aorta y aorta cerebral, también las alteraciones en las válvulas cardiacas, los divertículos colónicos, y hernias inguinales (9)(10)(11). También puede presentarse carcinoma de riñón (12). Las manifestaciones más frecuentes de esta patología están dadas en relación al proceso fisiopatológico que se establece, siendo estas el dolor dorsolumbar, hematuria, infecciones urinarias y litiasis (13).
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo de peor pronóstico se encuentran: la presentación antes de los 30 años, primera hematuria antes de los 30 años, hipertensión arterial antes de los 35 años, dislipidemia, sobrepeso u obesidad, y genéticamente con la alteración de PKD1 (14). También se ha identificado que la aparición de proteinuria, así como el crecimiento del volumen renal total como factores que repercuten negativamente la función del riñón, que se lograron identificar en los estudios CRISP I y II. En este último se pudo identificar la asociación de factores de riesgo modificables como los niveles de ácido úrico, colesterol HDL, colesterol LDL y la severidad de progresión (15)(16).
Epidemiología
La ERP, afecta a nivel mundial cerca de doce millones de personas (17). Presenta variaciones en cuanto a su epidemiologia, los cuales dependen de condiciones étnicas, geográficas, también se ha logrado evidenciar que se presenta con mayor frecuencia en hombres que mujeres (18)(19)(20). En Estados Unidos la prevalencia se encuentra entre 1/400 y 1/1.000 nacidos vivos (21). Anualmente en Estados Unidos se estima la necesidad de trasplante renal secundario a esta patología en 2144 casos (22). En Japón se ha establecido que alrededor de 100.000 personas presentan esta patología (23). En la Unión Europea, se ha logrado realizar la caracterización epidemiológica con una prevalencia estimada de 2.4 a 3.9 casos por 10.000 habitantes (24). Es importante resaltar que existe variación entre los datos registrados mediante estudios epidemiológicos y los obtenidos mediante reporte de biopsias en los cuales tiende a ser mayor (24). En Colombia la prevalencia estimada con información obtenida del antiguo Instituto de Seguro Social fue que el 4.6% de los pacientes con enfermedad renal crónica tenían enfermedad renal poliquística (25).
El impacto real es importante, esto debido a que muchos pacientes a pesar de tener alguna patología renal y ser asintomáticos pasan muchos años sin intervenciones terapéuticas y de esta manera contribuir al deterioro severo en la función renal llegando hacia la insuficiencia, generando una carga mórbida relevante (26)(27). Dado el alto impacto de la progresión de la enfermedad renal poliquística hacia la necesidad de terapia renal sustitutiva, así como la carga que esta condición general, así mismo la escaza información sobre su caracterización epidemiológica en Colombia, tiene impacto clínico y de salud pública. La ERC con terapia de reemplazo se llega a presentar en cerca del 50% de las personas que presentan esta patología a los 60 años de edad (14). La situación de la enfermedad renal crónica en Colombia es compleja, con una prevalencia de 1.7% y una incidencia de 3.05 casos nuevos por 1.000 habitantes, aclarando que hay un importante subregistro (28).
Criterios diagnósticos
Para que se establezca el diagnostico se deben presentar síntomas dependiendo del órgano afectado, principalmente en riñón como la hematuria, dolor en fosas renales, litiasis renal, infecciones urinarias y diagnóstico temprano de hipertensión arterial. Además es necesaria la caracterización imagenológica de las lesiones, ver tabla I. Se ha podido establecer que la ultrasonografía tiene una sensibilidad de aproximadamente 97% y una especificidad del 98% aplicando los criterios que se detallan a continuación, de la misma forma la resonancia nuclear magnética llega a tener una sensibilidad y especificidad que llega al 100% (29).
EDAD | NÚMERO DE QUISTES RENALES |
15-39 | ≥3 Total (unilateral o bilateral) |
40-59 | ≥2 en cada riñón |
≥60 | ≥4 en cada riñón |
≥40 | <2 Total (unilateral o bilateral). Excluye la enfermedad |
Tabla 1. Criterios ecográficos en pacientes con historia familiar o genotipo desconocido. Adaptado de (45)
Manejo terapéutico
Se debe tener un control óptimo de los factores de riesgo que pueden incrementar la progresión de la enfermedad, tal es el caso de realizar un manejo de la presión arterial principalmente con medicamentos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona (30)(31). Se debe controlar la ingesta de sodio de 2.3-3 g/día, moderada hidratación, ingesta de proteínas entre 0.8-1 g/Kg, restricción de fosforo 800mg/día, optimo control lipídico LDL £100 mg/dl, considerar la opción terapéutica asociada de estatinas (32)(33). Los pacientes que presentan una progresión rápida de esta patología se benefician del antagonista del receptor V2 de la vasopresina Tolvaptan, único aprobado hasta el momento por la FDA (34)(35). Se encuentran en investigación moléculas como lixivaptan, venglustat, bardoxolona, tesevatinib, RGLS4326 (oligonucleótido inhibidor de microARN miR-17), GLPG2737 (corrector regulador de conductancia transmembrana de fibrosis quística), los cuales han venido demostrando efectos benéficos potenciales (36)(37)(38)(39). Otros medicamentos como everolimus ha evitado la progresión del volumen renal, pero no evitó la progresión de la enfermedad (40).